过度医疗暨医保扶贫助推脱贫攻坚调研报告

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过度医疗暨医保扶贫助推脱贫攻坚调研报告

积石山县医疗保障局党组书记、局长马英福

***总书记在党的十九大报告中提出：以县处级以上领导干部为重点，在全党开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，用党的创新理论武装头脑，推动全党更加自觉地为实现新时代党的历史使命不懈奋斗。这是弘扬马克思主义学风，推进“两学一做”学习教育常态化制度化的有效载体。结合学习贯彻***总书记视察甘肃时的重要讲话及指示精神，使我深刻的认识到，在新中国成立70周年之际、在整县摘帽的关键时期，开展“不忘初心、牢记使命”主题教育正当其时，意义重大，连日来我通过参加理论中心组学习、读书班研讨、学习***几年医保扶贫政策文件，深入县医保中心调取近几年相关数据等方式认真开展了过度医疗暨医保扶贫助推脱贫攻坚专题调研，调研情况如下。

一、积石山县医疗保障扶贫政策变化情况

（一）扶贫政策开始前农村贫困群众的医疗保障政策

《甘肃省人民政府办公厅批转省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（甘政办发[2014]20号）等文件。2004年新型农村合作医疗制度开始实施，政策逐年调整，报销范围、药品目录、报销比列逐年提高。

（二）健康扶贫时期的医疗保障扶贫政策

《临夏回族自治州人民政府办公室关于印发临夏州城乡居民基本医疗保险州级统筹实施方案》（临州办发[2018]75号）文件。

政策内容：建档立卡贫困人口住院报销实行零起付线,门诊、住院报销比例在全州统一报销标准基础上提高10%。对建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后,达不到大病保险条件,实际报销比低于85%的部分;或者经基本医保和大病保险报销后达不到医疗救助条件,实际报销比例低于85%的部分执行“10元85%”报销政策。对建档立卡贫困人口个人自付合规费用经基本医保、大病保险报销后,个人自付合规费用年累计超过3000元以上的部分,由民政部门通过民政救助兜底解决严格执行脱贫不脱政策规定,已脱贫的建档立卡贫困人口继续享受城乡居民相关医疗待遇。

（三）医保局成立后的医保扶贫政策调整

《临夏州医保局关于调整全州城乡居民基本医疗保险部分政策标准的通知》（临州医保发[2019]17号）文件。

政策内容：

将“原州县市民政部门要全面实贫困人口个人参保缴费补助、经基本医保和大病医保报销后,个人合规医疗费用超过3000元部分的兜底政策”调整为“医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经基本医保疗保险、大病保险报销后,剩余个人负担的费用,在年度救助限额内按75%的比例给予医疗救助,其中特困供养对象按9%的比例给予医疗救助,年度救助限额3万元。医疗救助对象因患重特大疾病发生的政策范围内诊疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后,剩余个人负担的费用在年度救助限额内按80%的比例给予救助,其中:特困供养人员按95%的比例给予救助,年度救助限额标准为6万元”

将原“非贫困户普通住院补偿比例按照省、州、县、乡四级医疗机构住院分别补偿65%、70%、80%、90%;建档立卡贫困人口政策范围内普通住院补偿比例按照省、州、县、乡四级医疗机构住院分别补偿70%、75%、85%、95%”的政策标准调整为:“非贫困户普通住院补偿比例按照省、州、县、乡四级医疗机构住院分别补偿60%、65%、75%、85%;建档立卡贫困人口及特困供养人员,农村一、二类保障对象,持有一级、二级残疾证的残疾人,享受抚恤定补的各类优对象(1—6级残织军人除外),两扎户,独生子女领证户等六类人员政策范田内普院补偿比刻按照省州,乡回级医疗机构住院分别朴偿65%、70%、80%、90%”。

二、医疗保障变化情况

（一）从保障不足到过度保障：健康扶贫政策下的浪费和滥用

1、一二三级医院就医流向的变化情况。

2017年，一级定点医疗机构住院就医1666人次，二级定点医疗机构住院就医38人次，三级定点医疗机构住院就医123人次；2018年，一级定点医疗机构住院就医15150人次，二级定点医疗机构住院就医22785人次，三级定点医疗机构住院就医2721人次；2017年到2018年，一级定点医疗机构住院就医增加了13484人次，二级定点医疗机构住院就医增加了22747人次，三级定点医疗机构住院就医增加了2598人次。

2、县内、州内就医人次数量的变化情况。

2017年，县内就医1704人次，州内就医180人次；2018年，县内就医36740人次，州内就医1438人次； 2017年到2018年，县内就医35036人次，州内就医增加了1258人次。

（二）过度保障政策停止后：正在逐步回归正常就医诊疗秩序

1、一二三级医院就医流向的变化情况。

2018年一级医院住院就诊0.43万人，二级医院住院就诊1.01万人，三级医院住院就诊0.25万人；2019年前三季度一级医院住院就诊0.25万人，二级医院住院就诊0.55万人，三级医院住院就诊0.15万人；2019年前三季度对比2018年，一级医院住院就诊减少了0.18万人，二级医院住院就诊减少了0.46万人，三级医院住院就诊减少了0.1万人。

2、县内、县外就医人次数量的变化情况。

2018年县域内就医1.45万人，市内跨县就医0.15万人，省内跨统筹地区就医0.07万人；2019年前三季度县域内就医1.36万人，市内跨县就医0.088万人，省内跨统筹地区就医0.01万人；2019年前三季度对比2018年，县域内就医减少了0.09万人，市内跨县就医减少了0.062万人，省内跨统筹地区就医减少了0.06万人。

2019年4月1日起，因增设起付线，取消3000元兜底保障，贫困群众没病住院、小病大治情况得到基本遏制，开始回归理性就医。

三、分析问题产生的原因

1、个人住院医疗费用“零自付”。在中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改之前,对建档立卡贫困人口住院医疗费用报销不设起付线和报销比例提高,再加上中医药费用全额报销等政策叠却,部分定点医疗机构住院医疗费用报销比例达到100%,造成部分患者住院医疗费用“零自付”问题。

2、基金当期收不抵支。一是原政策不尽合理。2018年5月,为提高贫困人口医疗保障水平,省医改办对城乡居民基本医疗保障政策进行了较大幅度调整,对建档立卡贫困人口住院不设起付线、搭车提高报销比例、中医药全报销和3000元兜底等多项政策共同作用下,给贫困户造成看病不花钱的误解,导致2018年医保基金支出大幅增长,部分统筹地区出现了收不抵支的情况。二是现有政策效应未完全显现。2019年4月,按照中央专项巡视指出问题的整改要求,结合全县基本医疗保障工作实际,转发了《关于调整全州城乡居民基本医疗保险部分政策标准的通知》（临州医保发【2019】17号）文件至全县各定点医疗机构，从4月1日起按新标准执行,积极引导参保群众理性就医、合理就医,努力减少低标准住院、小病大治现象。政策调整后,基金支出增速有所回落,但在惯性因素影响下,基金支出仍在持续增加,基金运行风险依然存在。三是监管力度不足。县医保部门基金监管力量严重短缺,监管手段比较滞后,医疗行为不规范、小病大养、过度医疗、过度用药、低标准住院等问题和钻医保扶贫政策空子的行为始终存在。

四、下一步工作打算

1、在对中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改的基础上,结合7月份实施州级统筹,简化归并、统一规范城乡居民基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额及基本医保支付范围等政策,健全医疗费用分担机制,解决个人住院医疗费用“零自付”问题。

2、在规范调整政策的同时,针对住院率明显偏高、小病大养过度医疗、过度用药、低标准住院等问题和钻医保扶贫政策空子的行为,加强基金综合监管,针对基金支出进度超过时间进度的医疗机构进行重点检查,开展专项治理、严肃查处违规问题,维护基金安全。

3、按照最简必需原则,围绕“得病找谁看、报销怎么办、大病怎么转”等群众最关心的问题,根据《临夏州医保扶贫政策宣传册》,计划在全县17乡镇、145个行政村醒目位置安装健康扶贫医疗保障政策宣传喷绘,加大宣传力度,提高医保扶贫政策知晓率。